Theo Điều 94 Nghị định 90/2026/NĐ-CP, hành vi gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT chậm hơn thời gian quy định dưới 05 ngày làm việc sẽ bị xử phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng.
Đồng thời, sẽ xử phạt tiền đối với hành vi gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT chậm hơn thời gian quy định của pháp luật theo một trong các mức sau:
Thứ nhất, từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với trường hợp chậm hơn thời gian quy định từ 05 ngày làm việc đến dưới 20 ngày.
Thứ hai, từ 5.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với trường hợp chậm hơn thời gian quy định từ 20 ngày trở lên.
Ảnh minh họa. Nguồn: Internet.
Bên cạnh mức phạt về hành vi chậm đóng bảo hiểm, Nghị định 90/2026/NĐ-CP cũng nêu rõ về một số vi phạm quy định khác liên quan đến BHYT. Cụ thể, theo Điều 95 Nghị định 90/2026/NĐ-CP quy định, phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với một trong các hành vi:
- Gây khó khăn, cản trở đến việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa làm thiệt hại đến quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế làm thiệt hại đến người bệnh có thẻ BHYT, quỹ BHYT và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với mức vi phạm có giá trị đến dưới 1.000.000 đồng;
- Sử dụng tài khoản truy cập hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện cấp cho người khác hoặc cho người khác mượn tài khoản để khám bệnh, chỉ định thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, phẫu thuật, thủ thuật, kê đơn thuốc cho người bệnh.
Phạt tiền đối với hành vi gây khó khăn, cản trở đến việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT làm thiệt hại đến quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo một trong các mức sau:
- Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;
- Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;
- Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;
- Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;
- Từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;
- Từ 15.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên.
Phạt tiền đối với hành vi lạm dụng dịch vụ y tế trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm: Chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá định mức tối đa hoặc mức độ cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế làm thiệt hại đến quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ BHYT theo một trong các mức sau đây:
- Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;
- Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;
- Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;
- Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;
- Từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng đến dưới 60.000.000 đồng;
- Từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 60.000.000 đồng đến dưới 80.000.000 đồng;
- Từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 80.000.000 đồng trở lên.
Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với một trong các hành vi sau đây:
- Không đăng ký với cơ quan bảo hiểm xã hội mẫu dấu, mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận không đủ sức khỏe, người được ủy quyền ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên giấy chứng nhận;
- Không kết nối, liên thông dữ liệu, tạo lập chứng từ điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT.
Đối với hành vi tổ chức cho người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không đúng số lượng phân bổ của cơ quan có thẩm quyền cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật thì bị xử phạt theo các mức sau đây:
- Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với trường hợp vượt dưới 10% số lượng thẻ BHYT được phân bổ;
- Phạt tiền từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với trường hợp vượt từ 10% trở lên số lượng thẻ BHYT được phân bổ.
Ngoài ra, phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với hành vi tổ chức cho người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không đúng đối tượng theo phân bổ của cơ quan có thẩm quyền cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với hành vi thông báo kết quả giám định dữ liệu điện tử, thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chậm theo quy định của pháp luật.
Về biện pháp khắc phục hậu quả, Điều 95 Nghị định 90/2026/NĐ-CP quy định, người vi phạm phải buộc hoàn trả số tiền mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại điểm b khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 95 Nghị định 90/2026/NĐ-CP này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật.
Người vi phạm cũng buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia BHYT bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại điểm b khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 95 Nghị định 90/2026/NĐ-CP này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật.
Cùng với đó, buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ BHYT (nếu có) đối với hành vi gây thiệt hại cho quỹ BHYT quy định tại điểm b khoản 1 và khoản 3 Điều 95 Nghị định 90/2026/NĐ-CP này.
