Theo BHXH TP. Hà Nội, Nghị định số 90/2026/NĐ-CP đã quy định cụ thể các hành vi vi phạm hành chính, hình thức xử phạt và biện pháp khắc phục hậu quả trong nhiều lĩnh vực y tế như khám chữa bệnh, dược, thiết bị y tế, BHYT, dân số… Theo đó, các hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHYT được bổ sung và điều chỉnh theo hướng tăng tính răn đe, bảo đảm quyền lợi của người tham gia và an toàn quỹ BHYT.
Một trong những điểm đáng chú ý là việc siết chặt xử lý đối với hành vi chậm đóng, trốn đóng BHYT chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự; đóng không đầy đủ số người thuộc diện tham gia; sử dụng thẻ BHYT sai mục đích hoặc cho mượn thẻ BHYT để khám chữa bệnh.
Ảnh minh họa. Nguồn: TTXVN.
Tại Điều 81 Nghị định số 90/2026/NĐ-CP này cũng bổ sung quy định xử phạt đối với người sử dụng lao động không lập hoặc lập danh sách không đầy đủ số người tham gia BHYT trong thời hạn 60 ngày kể từ thời điểm phải thực hiện theo quy định. Tùy theo số lượng lao động bị ảnh hưởng, mức xử phạt có thể từ 1 triệu đồng đến 70 triệu đồng.
Bên cạnh xử phạt bằng tiền, các tổ chức, cá nhân vi phạm còn phải thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả như hoàn trả số tiền đã trục lợi, nộp đủ số tiền BHYT chậm đóng hoặc đóng thiếu theo quy định.
Cũng theo Nghị định 90/2026/NĐ-CP, nhiều hành vi gian lận, lạm dụng quỹ BHYT được đưa vào diện xử lý nghiêm nhằm ngăn chặn thất thoát quỹ và bảo đảm công bằng trong thụ hưởng chính sách an sinh xã hội.
Các hành vi như lập hồ sơ khám chữa bệnh không đúng thực tế; giả mạo hồ sơ, chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; kê khống chi phí điều trị; chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật hoặc vật tư y tế không cần thiết để thanh toán từ quỹ BHYT đều bị tăng mức xử phạt.
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, Nghị định số 90/2026/NĐ-CP quy định rõ trách nhiệm trong quản lý và sử dụng kinh phí khám chữa bệnh BHYT. Trường hợp lập khống hồ sơ bệnh án, thanh toán sai quy định, sử dụng kinh phí không đúng mục đích hoặc cố tình vi phạm quy trình chuyên môn để trục lợi quỹ BHYT sẽ bị xử phạt nghiêm, đồng thời buộc hoàn trả toàn bộ số tiền vi phạm.
Theo BHXH TP. Hà Nội, việc tăng cường chế tài không chỉ nhằm bảo vệ quỹ BHYT mà còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế và bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.
Tại Điều 39 Nghị định 90/2026/NĐ-CP cũng tăng mạnh mức xử phạt đối với hành vi cho mượn, cho thuê hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác khi khám chữa bệnh.
Theo quy định mới, tùy tính chất, mức độ và hậu quả vi phạm, hành vi mượn hoặc cho người khác mượn thẻ BHYT có thể bị xử phạt từ 1 triệu đồng đến dưới 20 triệu đồng. Đây được xác định là hành vi gian lận quỹ BHYT, ảnh hưởng trực tiếp đến tính công bằng trong thực hiện chính sách an sinh xã hội.
Ngoài ra, cá nhân thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT nhưng không tham gia cũng bị xử phạt từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng. Người sử dụng lao động không lập hoặc lập không đầy đủ danh sách người lao động tham gia BHYT sau thời hạn quy định có thể bị xử phạt đến 70 triệu đồng.
Hiện nay, với việc ứng dụng dữ liệu dân cư, căn cước công dân gắn chip và định danh điện tử trong khám chữa bệnh BHYT được kỳ vọng sẽ góp phần hạn chế tình trạng giả mạo, sử dụng sai đối tượng và nâng cao tính minh bạch trong quản lý quỹ. Theo đó, BHXH TP. Hà Nội khuyến cáo người dân khi đi khám chữa bệnh nên sử dụng căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng định danh điện tử để xác thực thông tin, qua đó góp phần ngăn chặn tình trạng gian lận, trục lợi quỹ và bảo vệ tốt hơn quyền lợi của bản thân khi tham gia BHYT.
