Tại Điều 15 Thông tư 12/2026/TT-BTC đã có hướng dẫn cụ thể về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Ảnh minh họa. Nguồn: Internet.
Theo đó, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng vẫn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.
Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Ngoài ra, trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư này; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.
