Cụ thể, Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với một số trường hợp như sau:
Trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT
Trẻ em trong độ tuổi này được ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT. Tuy nhiên, nhiều trường hợp chưa kịp làm thẻ do chậm cấp giấy khai sinh hoặc các lý do hành chính khác. Nghị định mới cho phép trẻ chưa có thẻ BHYT nhưng có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi khám, chữa bệnh. Đặc biệt, trẻ sơ sinh không có thân nhân hoặc chưa được khai sinh có thể được cán bộ y tế xác nhận trực tiếp trong hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán với cơ quan BHXH.
Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thẻ BHYT
Khi bị mất thẻ, đổi thông tin hoặc điều chỉnh sai sót, người dân phải chờ cấp lại thẻ mới. Trong thời gian chờ, nếu cần khám chữa bệnh, người bệnh có thể xuất trình giấy hẹn của cơ quan bảo hiểm xã hội cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh để được xác minh.
Cơ sở khám chữa bệnh sẽ căn cứ thông tin được xác nhận để thực hiện thanh toán từ quỹ BHYT. Quy định này giúp người bệnh không bị gián đoạn quyền lợi trong khi chờ đợi hoàn tất thủ tục hành chính.
Ảnh minh họa. Nguồn: Internet.
Trường hợp cấp cứu, hôn mê hoặc đã tử vong
Người bị tai nạn, đột quỵ, mất ý thức, không mang theo giấy tờ cá nhân hoặc chưa kịp xuất trình thẻ BHYT vẫn được bệnh viện tiếp nhận và điều trị như bình thường. Nếu cơ sở y tế có thể xác minh được thông tin mã số BHYT hợp lệ từ cơ sở dữ liệu điện tử của BHXH Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh vẫn sẽ được quỹ BHYT chi trả theo mức hưởng của từng người.
Người bị mất, hỏng hoặc sai thông tin thẻ BHYT
Trong trường hợp đã tham gia BHYT nhưng thẻ bị rách, mờ, hỏng chip hoặc in sai thông tin, người bệnh vẫn có thể được thanh toán nếu mã số BHYT còn hiệu lực. Các cơ sở y tế sẽ sử dụng mã số này để tra cứu dữ liệu trên hệ thống của cơ quan BHXH. Việc xác minh thành công sẽ cho phép thanh toán như trường hợp có thẻ BHYT.
Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa có thẻ
Một số nhóm như người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, người có công… dù đã có tên trong danh sách được Nhà nước cấp thẻ nhưng chưa nhận được thẻ kịp thời. Nếu bệnh nhân xuất trình giấy tờ chứng minh thuộc nhóm trên và cơ sở y tế xác minh được thông tin trên hệ thống BHXH, người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Ngoài ra, điều kiện để được thanh toán trong các trường hợp trên gồm:
- Người bệnh cần xuất trình giấy tờ tùy thân phù hợp (CMND/CCCD, giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy hẹn…).
- Cơ sở khám chữa bệnh phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội để xác minh mã số BHYT hợp lệ.
Việc thanh toán được thực hiện theo đúng mức hưởng BHYT tương ứng với từng nhóm đối tượng.
