Chính phủ vừa ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15/8, quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
Ảnh minh họa. Nguồn: Internet.
Đáng chú ý, Điều 19 Nghị định này nêu rõ: Từ ngày 01/01/2025, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản có điểm đánh giá dưới 50 điểm, hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, thì bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% quyền lợi. Riêng những cơ sở y tế cấp cơ bản mà trước ngày 01/1/2025 đã được xếp là tuyến tỉnh, hoặc tuyến trung ương thì không áp dụng quy định này.
Từ ngày 01/7/2026, áp dụng ba quy định sau:
- Khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
- Khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, được bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
- Trước ngày 01/01/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu (đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025), thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Bên cạnh đó, theo điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế: 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định. Còn khi khám, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được 100% mức hưởng.
Ngoài ra, Điều 20 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm: Bảo đảm về nhân lực và điều kiện chuyên môn; công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế; thông báo phần chi phí chênh lệch cho người bệnh trước khi thực hiện dịch vụ...
