Tội ‘Gian lận bảo hiểm y tế’

Ảnh minh họa.

Tội “Gian lận bảo hiểm y tế” là tội phạm mới mà Bộ luật Hình sự năm 1999 chưa quy định. Vì vậy, chỉ áp dụng tội danh này đối với hành vi phạm tội kể từ 00 giờ 00 phút ngày 01/01/2018. Tuy nhiên, nếu hành vi gian lận bảo hiểm y tế được thực hiện trước 0 giờ 00 phút ngày 01/01/2018 mà sau 00 giờ 00 phút ngày 01/01/2018 mới phát hiện xử lý thì có thể áp dụng Điều 341 Bộ luật Hình sự về tội ‘Làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan, tổ chức’; tội ‘Sử dụng con dấu hoặc tài liệu giả của cơ quan, tổ chức’; Điều 174 Bộ luật Hình sự về tội ‘Lừa đảo chiếm đoạt tài sản’; Điều 353 Bộ luật Hình sự về tội ‘Tham ô tài sản’ hoặc Điều 355 Bộ luật Hình sự về tội ‘Lợi dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản’, nếu có đủ dấu hiệu cấu thành các tội phạm này.

Các dấu hiệu về chủ thể của tội phạm

Chủ thể của tội phạm này không phải là chủ thể đặc biệt, bất cứ ai có năng lực hành vi và đủ 16 tuổi trở lên đều có thể là chủ thể của tội phạm này, còn đối với người từ đủ 14 tuổi đến dưới 16 tuổi không phải là chủ thể của tội phạm này, vì theo quy định tại khoản 2 Điều 12 Bộ luật Hình sự, thì người từ đủ 14 tuổi đến dưới 16 tuổi chỉ phải chịu trách nhiệm hình sự về tội phạm rất nghiêm trọng, tội phạm đặc biệt nghiêm trọng quy định tại một trong các Điều 123, 134, 141, 142, 143, 144, 150, 151, 168, 169, 170, 171, 173, 178, 248, 249, 250, 251, 252, 265, 266, 286, 287, 289, 290, 299, 303 và 304 của Bộ luật này (không có Điều 215).

Các dấu hiệu về khách thể của tội phạm 

Khách thể của tội phạm này là xâm phạm đến các quy định của Nhà nước về bảo hiểm y tế.

Đối tượng tác động của tội phạm này là: hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác; hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế. 

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [1].

Có lẽ trong chúng ta, không ai lại không biết “bảo hiểm y tế”, nhưng để hiểu đầy đủ nội dung, ý nghĩa của loại hình bảo hiểm này, thì không phải ai cũng biết.

Bảo hiểm y tế (hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bản chất của bảo hiểm y tế là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, do đặc thù của loại bảo hiểm này nên Bộ luật Hình sự quy định thành tội phạm riêng.

Có hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. 

Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chi trả phần lớn (khoảng 2/3).

Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận để mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ Quỹ bảo hiểm y tế.

Nhà nước khuyến khích những người chưa tham gia bảo hiểm y tế theo diện bắt buộc đều cần mua bảo hiểm y tế tự nguyện. Theo quy định mới, từ ngày 01/01/2016 trở đi, muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì bắt buộc phải tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Các dấu hiệu khách quan của tội phạm 

Hành vi khách quan

Người phạm tội có thể thực hiện một hoặc một số hành vi sau: 

(1) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.

Theo hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân Tối cao, thì: 

“- Hành vi lập hồ sơ bệnh án khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ. 

- Kê đơn thuốc khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

- Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.

- Chi phí khác quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh...)” [2].

Ví dụ: Ngày 29/5/2014, Phòng PC46 Công an thành phố Hải Phòng đã triệt phá ổ nhóm lập khống chứng từ, lừa đảo chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế. Căn cứ vào tài liệu điều tra tại Phòng khám đa khoa, Công ty cổ phần dịch vụ Y tế Nguyễn Bỉnh Khiêm, ở xã Tân Tiến (An Dương), Công an bắt giữ Nguyễn K., 72 tuổi, bác sĩ, Giám đốc Công ty; Ðỗ Văn H., 35 tuổi, kỹ thuật viên phòng khám đã lập khống các bảng kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú. Khám nơi làm việc của phòng khám, thu giữ các tài liệu, chứng từ khống từ năm 2010 đến nay và 650 triệu đồng.

Mở rộng vụ án, Phòng PC46 khám xét khẩn cấp Phòng khám đa khoa thuộc Công ty cổ phần dịch vụ y tế Quang Thanh, ở xã Quốc Tuấn (An Lão) do Vũ Thị Ð 64 tuổi, làm Giám đốc, thu giữ nhiều tài liệu liên quan đến hành vi lập chứng từ khống, chứng từ giả. Các đối tượng khai nhận từ năm 2010 đến nay, hai cơ sở khám, chữa bệnh này đã thực hiện các thủ đoạn lập chứng từ giả, để thanh toán bảo hiểm y tế và chiếm đoạt tiền của Nhà nước (ước tính mỗi cơ sở chiếm đoạt hơn 10 tỉ đồng) [3]. 

Tình hình gian lận bảo hiểm y tế xảy ra vẫn khá phổ biến, cơ quan bảo hiểm xã hội đã kiến nghị khởi tố hơn 300 vụ vi phạm bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, cơ quan cảnh sát điều tra chỉ khởi tố được một số vụ. Trong khi đó, hành vi gian lận bảo hiểm y tế ngày càng phức tạp, tinh vi. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện rất nhiều giải pháp, bao gồm phối hợp chặt chẽ với các bộ, ngành liên quan để xử lý kịp thời. Từ khi có Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân Tối cao hướng dẫn áp dụng một số tội liên quan đến bảo hiểm, trong đó có tội gian lận bảo hiểm y tế, tình hình xử lý gian lận bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế có khá hơn. Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức thực hiện vẫn còn gặp một số khó khăn, vướng mắc chủ yếu chỉ khởi kiện vụ án dân sự theo quy định pháp luật, số vụ truy cứu trách nhiệm hình sự còn khá khiêm tốn [4].

(2) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Theo hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân Tối cao tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP, hành vi giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định; thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định; thẻ bảo hiểm y tế giả là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ [5].

Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định nhiều hành vi là dấu hiệu khách quan của tội phạm. Vì vậy, khi xác định từng hành vi khách quan của người phạm tội cần chú ý:

- Người phạm tội thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế nào thì xác định hành vi đó, tuy nhiên, tội danh vẫn là tội “gian lận bảo hiểm y tế”.

- Nếu người phạm tội thực hiện 02 hành vi khách quan của tội gian lận bảo hiểm y tế thì thay dấu phẩy (,) hoặc dấu chấm phẩy (;) bằng kết từ “và”. 

Hậu quả

Hậu quả của tội “Gian lận bảo hiểm y tế” là dấu hiệu bắt buộc của cấu thành tội phạm. Nếu người phạm tội chưa gây ra thiệt hại hoặc thiệt hại dưới 20.000.000 đồng, thì hành vi gian lận bảo hiểm y tế chưa cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế.

Việc xác định thiệt hại do hành vi gian lận bảo hiểm y tế có thể áp dụng Nghị định số 30/2018/NĐ-CP của Chính phủ ngày 07/3/2018 quy định chi tiết việc thành lập và hoạt động của hội đồng định giá tài sản; trình tự, thủ tục định giá tài sản trong tố tụng hình sự và Thông tư số 43/2018/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn Nghị định này. 

Gây thiệt hại do hành vi gian lận bảo hiểm y tế là những thiệt hại cho cơ quan bảo hiểm xã hội nhưng không bao gồm số tiền mà người phạm tội chiếm đoạt [6]. 

Các dấu hiệu khách quan khác 

Ngoài hành vi khách quan và hậu quả, đối với tội “Gian lận bảo hiểm y tế”, nhà làm luật còn quy định các dấu hiệu khách quan khác, mà nếu thiếu nó thì người phạm tội chưa cấu thành tội phạm này như người phạm tội phải chiếm đoạt từ 10.000.000 đồng trở lên. Ngoài ra, khi xác định hành vi phạm tội gian lận bảo hiểm y tế, các cơ quan có thẩm quyền tiến hành tố tụng còn phải căn cứ vào Luật Bảo hiểm và các văn bản hướng dẫn của các bộ, ngành liên quan đến hồ sơ bảo hiểm; hồ sơ yêu cầu bồi thường hoặc hồ sơ trả tiền bảo hiểm; sức khỏe của người tham gia bảo hiểm. Đặc biệt là hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 hướng dẫn áp dụng một số tội liên quan đến bảo hiểm, trong đó có tội gian lận bảo hiểm y tế…

Hành vi gian lận bảo hiểm y tế mà thuộc trường hợp quy định tại các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự, thì không thuộc trường hợp phạm tội gian lận bảo hiểm y tế, mà người phạm tội sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự về các tội phạm tương ứng với các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự. 

Cũng như đối với các tội có liên quan đến bảo hiểm, tội “Gian lận bảo hiểm y tế” là tội phạm mới và có nhiều dấu hiệu tương tự với tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, tội tham ô tài sản và tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản. Trong khi đó, Bộ luật Hình sự quy định tội gian lận bảo hiểm y tế là tội phạm nhẹ hơn các tội phạm quy định tại các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự. Vì vậy, nhà làm luật phải quy định “mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự” thì mới áp dụng Điều 215 Bộ luật Hình sự. Nếu hành vi gian lận bảo hiểm y tế mà có dấu hiệu của tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản hoặc tham ô tài sản hay lạm dụng chức vụ, quyền hạn để chiếm đoạt tài sản thì phải áp dụng các tội phạm quy định tại Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự chứ không áp dụng Điều 215 Bộ luật Hình sự.

Cũng như đối với tội “Gian lận bảo hiểm xã hội”, bảo hiểm thất nghiệp, nhà làm luật quy định “mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự”, chứ không quy định “nếu không thuộc trường hợp quy định tại một trong các Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự” như đối với tội ‘Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm’ quy định tại Điều 213 Bộ luật Hình sự, có lẽ là để phân biệt hai loại hình bảo hiểm có kinh doanh và không kinh doanh?

Các dấu hiệu thuộc mặt chủ quan của tội phạm 

Lỗi của người phạm tội là do cố ý, tức là nhận thức rõ hành vi gian lận bảo hiểm y tế là hành vi bị pháp luật cấm nhưng vẫn thực hiện, lừa dối cơ quan bảo hiểm y tế để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho Nhà nước.

Mục đích của người phạm tội là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này, được quy định ngay trong điều luật của cấu thành là nhằm thu lợi bất chính (chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho Nhà nước).

Người phạm tội có thể vì động cơ khác nhau như: vì nể nang, vì mối quan hệ thân quen, lệ thuộc, nhưng chủ yếu là vì động cơ vụ lợi.

Thạc sĩ, Luật sư ĐINH VĂN QUẾ

Người dân có được giữ lại sổ hộ khẩu làm kỷ niệm?